心肌梗死科室业务学习

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心肌梗死

心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。 心梗的诱因

紧张、劳累、情绪激动、饮食过饱、排便用力、感染 临床表现

梗死先兆：表现为大多数病人发病前数日至数周有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有的心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。 症状

1. 突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

2. 少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

3. 部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

4.神志障碍：可见于高龄患者；

5.全身症状：难以形容的不适、发热；

6.胃肠道症状：表现恶心、呕吐、上腹胀痛等，下壁心肌梗死患者更常见。

7.心律失常：见于75%~95%患者，多发生在起病的1~2天，24h内最多见，以室性心律失常最多，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。

8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状；

9.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积＞40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（＜20ml/h）。 实验室检查

1.心电图：特征性改变为新出现宽而深的Q波及ST段弓背向上抬高和ST-T动态演变。

2.心肌坏死血清生物标志物升高:CK-MB（肌酸激酶同工酶）及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标，可于发病3~6小时开始增高，CK-MB于3~4天恢复正常，肌钙蛋白于11~14天恢复正常。

心肌坏死标志物升高

肌红蛋白 肌钙蛋白I （cTnI） 肌钙蛋白T （cTnT）

升高时间 <2h >3~4h >3~4h

高峰时间 12h 12~24h 24~48h 16~24h

正常时间 24~48h 7~10天 10~14天 3~4天

评价 敏感性高 特异性不高 敏感性稍低 特异性高 持续时间过长 敏感性低，早期诊断意义大

肌酸肌酶同工<4h 酶（CK-MB）

以前使用的CK，AST，LDH其特异性及敏感性均不如上述心肌坏死标志物，


但仍有一定的参考价值

3.其他：白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

并发症

1、乳头肌功能失调或断裂：最常见的并发症，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。

2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。 3、栓塞：见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

4、心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。

5、心肌梗死后综合征：发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 治疗要点

1、监护和一般治疗

（1）休息卧床休息1周，保持环境安静，减少探视。

（2）监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监 测毛细血管压静脉压。 （3）迅速建立静脉通路以保持给药途径通畅.有呼吸困难者应吸氧。 2 、 解除疼痛

（1）哌替啶50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射，最好和阿托品合用; （2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱30~60mg肌注或口服;

（3）硝酸甘油或消心痛，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

3、消除心律失常

（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因、胺碘酮等。

（2）心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。

（3）缓慢的3心律失常可用阿托品静注。

（4）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。

（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

4、再灌注心肌 血管开通时间越早，挽救的心肌越多，起病3～6小时（最多12小时）内使闭塞冠脉再通。

（1）溶解血栓疗法，常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。 （2）介入治疗：有条件时，应尽量在住院90min内施行。 （3）急诊PCI术。 5、控制休克

（1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高，不一定是补充血容量的禁忌。 （2）应用升压药，如多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺 （3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等

（4）纠正酸中毒，保护肾功能， 应用洋地黄。

6、治疗心力衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂如口服消心痛或静脉滴注硝酸甘油，严重者可选硝普钠静脉滴注以减轻心脏负担。应注意在急性心肌梗死发生后24小时内宜尽量避


免使用洋地黄制剂，以免诱发心律失常 7、其他治疗

（1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。

（2）极化液疗法，氯化钾15ml，胰岛素10u加入10%,葡萄糖500ml配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖，有利于心脏正常收缩和减少心律失常的发生。 （3）右旋糖酐40或淀粉代血浆

（4）β受体阻滞剂，在心肌梗死早期，可选用美托洛尔、阿替洛尔或卡维地洛等，尤其适用伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死面积扩大，改善预后。

（5）抗凝疗法，多在溶栓治疗之后进行，可防止梗死范围扩大或再梗死。常选用肝素或低分子质量肝素，同时监测凝血酶原时间。

8、恢复期处理，心肌梗死恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，但应避免重体力劳动或过度精神紧张。

主要护理诊断及合作性问题

1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 2、活动无耐力 与氧的供需失衡有关

3、有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变有关。

4、恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关 5、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。 护理主要措施

1、绝对卧床休息1周，护士或家属协助一切日常活动量减少患者的体力活动，保持大便通畅，切勿用力排便；

2、保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑；

3、严密监测心电图、血压和呼吸的变化5-7天，发现心律失常，特别是室性早搏和室颤，要立即报告，发生心跳骤停，应争分夺秒进行心肺复苏并迅速报告医生。 4、尽快有效的控制胸痛，保持情绪稳定；

5、记录24小时出入量，防止血容量过多诱发心衰，过少发生脱水，造成血液粘度增高或低血容量休克

6、给予高浓度氧气吸入，改善心、脑、肾等重要器官的缺氧症状注意保暖及做好皮肤护理 7、心理护理：给予心理支持，鼓励其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗 健康教育

1、控制心血管病的危险因素 ①合理调整饮食：适当控制进食量，摄取低盐低胆固醇饮食，禁食刺激性食物及戒烟酒。②控制血压 ③控制血糖 ④保持乐观平和的心情,注意劳逸结合,避免紧张、焦虑、情绪激动等不良情绪和劳累、便秘、感染等诱发因素。

2、指导 可根据患者自身条件和爱好选择训练项目，如步行、慢跑、太极拳、健美操、骑自行车、游泳等有氧活动，运动量应逐渐增加，每日运动时间不超过30min，每周3-5次。锻炼过程中应注意观察有无胸痛、心悸、呼吸困难、脉搏增快等反应，一旦出现应停止活动。

3、教会患者自我护理： ①按医嘱服药，随身携带硝酸甘油等药物，以备应急之用，坚持定期门诊随访。 ②患者出现胸痛发作频繁、程度加重、持续时间延长，含服硝酸脂类药物疗效不佳时，应立即就医。 ③指导自救方法，一旦发生危急征象时，应立刻就地休息，给予硝酸脂药物舌下含服、有条件时给予吸氧，并联系医院或急救站送往住院治疗 ④教会家属心肺复苏的基本方法，以备患者发生猝死时，能在第1时间得到现场救护。

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