学校学生困难助学金资助申请表

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学校名称：______________ 填报时间： _______年 _______月 _______日

学生姓名 身份证号

学生 基本 信息

户籍属性 户口所在地

农村户口 □

家庭现居住地址

县镇非农户口 □



城市户口 □

学生生源地



姓别

九龙坡区 □



出生年月 入学年月



民族 班级



主城其它区 □ 主城外区县 □

家庭人口数 家庭总收入

人均 收入



家庭 成员 情况

姓 名 家庭经济 困难类型

年 龄

与学生 关系 父亲 母亲

工作(学习)单位



年收入(元)

职 业

联系电话



家庭遭受自然灾害 □ 家庭遭受突发意外事件 □ 父母失业 □ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱 □ 家庭贫困长期负债 □ 其它 □

家庭 经济 状况

申请资助的主要理由(可另附页）：

经本人确认，并承诺对上述信息真实、准确、完整性负责。申请人（签名）

民政 部门 意见

村民委员会（居委会）意见 年 月 日

乡（镇、街道）意见 年 月

日

家庭类型

低保户 □ 贫困户 □ 重大疾病 □ 残疾 □ 孤儿、五保户 □ 其它 □

学 校 意 见

学校资助办公室负责人签字： 2012年 月 日 学校（签章）： 年 月 日

区县审查意见

区县学生资助管理中心（签章）： 年 月 日

备注：1.标记“□”处，用“√”或“×”填写，不得留空格。并附家庭经济困难证明材料及证件材料，

2.申请人应提交身份证、户口页复印件 3.编号：区且代码+学校代码+顺序号组成。 4.本表一式两份

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