个人书面承诺(模板)

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承诺书

承诺人 证件类型 申请事项

*** 身份证

联系电话 证件号码

******** **********

变更普通门诊定点医疗机构申请

承诺内容：

本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

本人解广州市社会医疗保险变更普通门诊定点医疗机构的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。

申请理由：病情需要 户口迁移 居住地变化

变动工作单位 定点医疗机构资格变化 其他（请注明）



原选定医院： *********

更改后选定医院： *********

温馨提示：

1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名；如为委托办理的，需同时提供委托书和受委托人身份证。

3．“申请原因”请选择病情需要、户口迁移、居住地变化、变动工作单位、定点医疗机构资格变化等其中一项。

4.如您尚未办理门诊选点手续的，请关注“广州医保”微信公众号并按指引办理。

承诺人（盖章/签名）：

日期：

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