个人健康筛查表

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附件2

个人健康筛查表

姓名 工作单位 现住址 出发地 出发时间



客车 £

性别

身份证号 手机号





到达时间

班次



座位号







火车 £ 车次 座位号

航班 £

交通方式

自驾 £

航班号 座位号

自驾车牌号

其他 £

中转信息

报到前14出行方式（自天行程轨驾、公交、地

迹 铁等） 第1天 第2天 第3天 第4天







是否为中高个人健康状况（有无个人防护情况

是否与新冠确诊、无症状感染

风险地区或发热、干咳、乏力、（有无戴口

者或疑似病例、入境人员、中

所在低风险咽痛、嗅（味）减退、罩、保持社交

高风险地区人员有密切接触

地区 腹泻等症状 距离等）







到达地点


第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14天 健康码 颜色







是否提前14天完成 新冠病毒疫苗全程接种





核酸检测日期及结

果







注：本人对上述信息的真实性负责，如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

本人签字：

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