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2019年东南大学公派研究生项目选拔报名表
一、基本信息 申请留学身份 申报项目名称
（联培博士 /联培硕士 /攻博/攻硕） 建设高水平大学公派研究生项目 中法9+9项目等
留学基金委与国外大学合作渠道（写明具体合作渠道（项目） 名称）/个
/艺术类人才特别培养项目 /
照片
可利用合作渠道 姓名
人或所在单位渠道
性别
民族
应届本科生/硕士 生/
出生年月
身份证号
现身份
博士生（请注 明普通博士 /硕博 连读/直博生）
学号 入学年月 申请人手机 紧急联系人
院系
在读年级（19 年春学期时）
专业
导师及联系电话
Email
与本人关系
QQ号
联系方式
二、拟申请国外院校及国外导师信息
拟申请院校名称（中文）
拟申请院校名称（英文）
拟留学专业（中文） 拟申请学校上交排名 拟申请学校QS排名 拟申请学校泰晤士排名
拟留学专业（英文） 拟申请专业上交排名 拟申请专业QS排名 拟申请专业泰晤士排名
—
拟申请学校USNEWS排名
|拟留学研究课题名（中文） 国外导师姓名
拟申请专业USNEWS排名
国外导师职称
院士/教授/副教授/助理教授等 （请填中文和英文职称）
国外导师性别及年龄 国外导师个人主页 申请留学期限（月）
:
国外导师邮箱
计划留学日期
外国院校是否收取学费 三、申请人外语水平
学费承担方式 申请基金委学费资助/免学费
参加雅思、托福等外语考试
外语语种
英语/德语/日语/法
达标方式
/wsk
考试/通过语言培训班/外语专业/ 国外学习一年以上/外导通过考试 认可语言水平
1•托福、雅思等分数 2.WSK考试时间 3.培训班培训机构名 称 4•外导语言证明
成绩有效期截止时间
笔试总成绩
培训语种
听力成绩
口试成绩
培训合格时间
是否注明通过考试或 面、才 面试
考试方式
1 / 3
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5•国外学习一年以上 6.外语专业
|四、申请人主要学术成果
学习起止时间
学习阶段（本科/硕士
/博士）
1）个人学习或进修经历（从本科阶段开始）
时间
学习/单位 专业
学习方式
所获学位
2 ）发表的论文情况（建设高水平大学公派研究生项目联合培养博士申请人只填写博士入学后发表的 成果，其余申请人不
限，论文的第一署名单位和通讯单位须是东南大学。
）
收录情况（请注明被
题目
发表时间
刊物名称
卷/期/ 页
排 名
SCI/SSCI/A&HCI/EI/CSSC 国内核心期 /ISTP/电子期刊收录，并提供检索证 明，
其中SCI/SSCI/A&HCI收录需注明 当年影响因子）
3）出版学术专著情况（建设高水平大学公派研究生项目联合培养博士申请人只填写博士入学后发表 的专著，其余申请人
不限。） 专著名称
发行时间
出版社
国际发行/国 内发行
本人撰写字数
排名（独立编 写/参编）
4 ）专利情况（建设高水平大学公派研究生项目联合培养博士申请人只填写博士入学后申请的专利， 其余申请人不限，发
明专利权的独有或共有人须是东南大学。
专利性质（国际专利/ 国家发明专利/实用 新型和外观设计）
）
名称
授权状态（已 公布/已授 权）
时间（公 布时间/ 授权时 间）
专利号 授权号 排名
5 ）承担或参与的科研项目（建设高水平大学公派研究生项目联合培养博士申请人只填写博士入学后 参加的项目，其余申
请人不限。） 名称
时间 项目编号
批准立项部门
排名
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6 ）奖励情况（建设高水平大学公派研究生项目联合培养博士申请人只填写博士入学后获得的奖励， 其余申请人不限。）
名称
时间
等级（校际/省级/ 国家级）
授奖部门
排名
五、其他信息
1本人所填内容属实，如有虚假内容，后果自行承担。
2、本人清楚此项计划，并愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收学校当地的 法律法规，愿意
本人声明
遵守东南大学的规章及管理。
申请人签名： 日期：
1申请人政治立场，道德品行方面是否合格 2、 申请人的申请材料疋否属头 3、 对申请人出国留学的具体意见是 4、 其他补充（如有）
导师意见
：□合格 □不合格
□是
□否
：□同意推荐 □不冋意推荐
导师签名： 日期：
1申请人政治立场，道德品行方面是否合格 2、 申请人的申请材料疋否属头 3、 对申请人出国留学的具体意见是 4、 其他补充（如有）
院系意见及 签章
:□合格
□疋
□不合格 □否
：
□冋意推荐 □不冋意推荐
院系（签名）： 盖^章:
注：本表请填好后打印，然后本人签名、导师签字、院系签字盖章。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/2fe59618ff4ffe4733687e21af45b307e871f9c4.html
2022-05-05
