知情告知书模板

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知 情 告 知 书



病员姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 科床号: 床 ID： 告知时间： 年 月 日 地点:医生办公室 告知内容：

我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）： 与患者关系： 详细住址： 联系电话： 告知医生签名：

说明:1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议;患方提出特殊要求

及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名,其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。

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