城乡居民最低生活保障申请表【模板】

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表一

城乡居民最低生活保障申请表

社区 编号：

申请人姓名



性别





出生年月





民族







□已婚 婚姻□未婚 状况 □离婚

□丧偶





家庭人口

户籍类型



身份证号码 户籍地址

联系人



□城乡 □农村



现居住地址

性别

出生年月

与申请人关系

现从事职业 联系方式

姓名

家庭成员情况



身体状况



有无劳动能力

职业

学习阶段

是否70周岁以上老人



工资货币收入

家庭收入申报



社会保险和企业破产赔偿收入

家庭总收入 住房情况 租赁

家庭财产申报

电视 汽车

自有 农用机具



财产转移性或变卖

收入



利息、股票或其它有价证券所得收入



从事种养殖及经商或其它保障性收入



继承遗产、接受馈赠和

遗属补助费

月人均收入

赡养、抚养（扶养）

金



自谋职业劳务收

入







房屋数量

摩托车



房屋价值

洗衣机



人均住房

住房面积

面积





电脑

电动、自行车



空调



家庭拥有全部货币总额





股票或其它有价证券



三轮车

船只

冰箱、冰柜 移动电话

申请理由

申请人签字： 年 月 日








城乡居民最低生活保障申请承诺书

由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城乡居民最低生活保障，并做如下承诺： 一、我在申请及被调查中所有提供的内容完全真实。如不属实，愿意按照《社会救助暂行办法》接受处罚。

二、申报理由和各项信息数据准确无误： 1、申报的家庭共同生活成员基本信息完整真实； 2、申报的家庭收入类别和总额真实，无隐瞒； 3、申报的家庭财产类别和数量真实，无隐瞒； 4、申报的家庭拥有的全部货币财产总额准确，无隐瞒； 5、申报的家庭人均居住面积准确无误。

三、我和家庭成员在享受低保待遇时，应遵守《社会救助暂行办法》，积极主动履行相应义务：

1、积极配合民政部门和社区（村）工作人员入户调查核实，并如实提供情况，不瞒报、虚报信息；

2、主动按时到大厅接受定期低保复查认证；

3、外出务工、治病等要在事前、事中或事后向社区报告； 4、主动接受劳动部门就业培训和推荐再就业劳动；

5、家庭收入和成员发生变化，应立即向社区报告，逾期不报，视为骗取低保金。 承诺人签字： 按印：

年 月 日



社区居民代表（网格长）初步意见



签字：

社会救助服务大厅初步意见

签字： 盖章

年 月 日 年 月 日



说明：1、家庭总收入：是指申请人月收入与家庭成员收入之和（包括应得赡养、抚（扶）养费）。 2、填写“身体状况”，如是残疾人，请写明残疾类别、级别和残疾名称。 3、学习阶段要填写小学、中学、高中（职高）、大学（大专）。 4、填写婚姻、户籍类型，应在相应栏内打“√”。 5、家庭财产状况要在相应栏目下填写数量。

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