流行病学史筛查和症状监测表

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流行病学史筛查和症状监测表



姓名： 身份证号码： 联系电话： 报考岗位：

筛查内容

1.前14天内有无境内中、高风险地区、港澳台地区、国外旅行史或居住史。

2.有无与新冠肺炎病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）密切接触史。

3.有无与新冠肺炎病毒感染者密切接触者的接触史。

4.是否为已治愈出院的确诊病例，且尚在随访或医学观察期内。 5.是否为已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，且尚在随访或医学观察期内。

6.有无发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等之一症状，且未排除其他传染病感染。



有/是



无/否







注：1．本表格请应聘人员本人于资格审查和面试前一天填写，并在资格审查和面试时，

提交给现场工作人员。

2．请在表格空白处打“√”，如有相关情况请详细说明。 3．按照填报当天全国疫情中高风险地区目录调整情况填报。

4.根据疫情防控的要求，应聘人员须保持安全距离，戴口罩，不喧哗，不聚集。

我已阅知本《流行病学史筛查和症状监测表》所列事项，并承诺填写的以上内容准确真实。

填表人：

填表日期：2021年6月 日

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