常州安全生产教育宣传中心特种作业报名表

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《常州安全生产教育宣传中心特种作业报名表》，欢迎阅读！

常州市特种作业人员安全技术考核登记表

姓名 籍贯 文化程度 身份证号码 单 位 操作证证号 从事本工种 时 间

年

联 系 电 话









性别

培训工种









（复审人员填写）



年龄













近期正面 1吋 免冠照片















身份证复印件粘贴处

本人承诺：以上信息真实 签名：

以 下 由 培 训 单 位 填 写

理论考核成绩 培训日期



操作考核成绩





备 注

填报说明：



初审 复审一

复审二

换证 （工作人员签名）

（1）如实填写上半部分，并贴好近期1寸照片，带上【常州市特种作业人员安

全技术考核登记表】与【体格检查表】去县（区）级以上医院体检； （2）凭体检合格的登记表（体检费大概十元，体检合格后，带上登记表与盖章

的体格检查表），于开班第一天上午8：00到培训地点办理报名交费手续，


报名时请带本人第二代身份证原件及复印件1张、学历证明1份； （3）暂无第二代身份证的，还需另带1吋照片一张（白底或蓝底）。

PS：这两张表格也可统称报名表

姓名：

体 格 检 查 表


既往病史

(本人如实填写) 血 压



/ mmHg

医生签名： 医生签名：

内 科

心脏 腹部



肺部 其他

医生签名：

医生签名：

眼 科

裸视力 矫正视力 辨色力

左： 右： 左： 右： 左： 右：

耳 鼻 喉 科

听力 左： 右：

一般不做胸透，医生认为需要时进行。

放 射 科





年 月 日



年 月 日

医 院



体检中心

盖 章 审 核 机 关 意 见

注：此页复印无效。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/284643abf78a6529657d5358.html