行政处罚决定书

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〔此处印制公安机关名称〕

行政处分决定书

X公〔 〕行罚决字〔 〕 号

决定书正文载明以下内容：

1．违法行为人的根本情况〔姓名、性别、年龄、出生日期、

你的证件件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处分单位的名称、地址和法定代表人〕；

2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节〔证人不情愿暴露姓名的，应当注意保密〕；

3．法律依据；

4．处分种类及幅度〔包含对外国人适用或者附加适用限期出境〕；

5．执行方法及期限〔包含当场训诫、当场收缴罚款、到指定

银行缴纳罚款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处分，要注明逾期不缴纳罚款时加处分款的标准和上限〕；

6．对涉案财物的处理情况及对被处分人的其他处理情况；

7．不服本决定的救济途径；

8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。

公安机关名称、印章及决定日期

一式三份，被处分人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

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〔此处印制公安机关名称〕

行政处分决定书

X公〔 〕行罚决字〔 〕 号



违法行为人〔姓名、性别、年龄、出生日期、你的证件件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处分单位的名称、地址和法定代表人〕

现查明 ，以上事实有 等证据证实。

依据 之规定，现决定 。

执行方法和期限 。

逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处分款，加处分款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

附 ： 清单共 份

公安机关〔印〕

年 月 日 行政处分决定书已向我宣告并送达。 被处分人

年 月 日

一式三份，被处分人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

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