工伤报告单模板

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工伤报告单模板

姓 名



性别



年龄



所属单位 部 组 班

负伤时间

年 月 日 时 分

负伤地点





负伤原因





负伤情形



□ 已送 医院医治，需住院 日

处置方法

□ 已送医院，准予请假 日

厂

裁 决

长



课 长

组 长

班 长





说明：第一联：原单位存； 第二联：送人事部门； 第三联：送安全卫生部门。

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