特种作业人员培训报名表.doc

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特种作业人员电工（防爆电气）安全技术培训报名表

□初训 □复训 班号： 学号：

姓 名 身 份 证 号 文 化 程 度 工 作 时 间 电工证编号 工 作 单 位 工作单位地址 单位联系人

固 定 电 话 E-mail 固 定 电 话

学员联系方式

E-mail



手 机

手 机







出 生 年 月



身 体 情 况 从事本岗位时间



现任岗位 邮 编







一寸正面 免冠照片 （或提供5Kb以内电子照）

安全操作情况 说明 单位 意见

（盖章）





身份证电工证复印件

（均双面，可另附纸）

填表日期: 年 月 日

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