自主实习申请表

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附表1

自主实习申请表

XX学号 系别专业班级 名称实

习 单 位E-mail 学

XX关系手机 生 家

地址长

申请原因：



地址单位联系人

申请原因 及承诺

学生签名：年月日

家长意见

家长签名：年月日

我单位同意接收该同学自年月日至年月

日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身平安、思想教育、专

实习单位

业指导和实习鉴定工作。

接收意见

单位负责人签名〔单位印章〕：

年月日

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经研究，同意同学自行联系单位进展教育实习，请你

与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。

院系意见

负责人〔签章〕：

年月日

备注

说明：

1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上

交接收实习的单位。

2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习〞，

由此产生的责任由个人承当。

3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否那么不能正常毕业。

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