工伤认定申请表范本

2023-12-13 07:20:17 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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工伤认定申请表范本

申请人：

受伤害职工：是否参加工伤保险 : 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：法律文书送达地址：性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述（可附页）：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人自愿选择（□委托单位代签 ; □到市劳动保障局领取 ; □邮寄送达 ; □委托邮寄给单位代收送达为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。

（注：请在您选择的□内打V并摁手印。

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

印章

年月曰

）作

）