学生健康登记表

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马头铺中学学生健康登记表

姓名: 性别: 男 女 年 龄:

住址: 班 级： 联系电话: 实测体温: ℃

1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是 否

如果是,请填写（人员、时间及路线）: 2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是 否

如果是,请填写具体时间:

3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是 否

如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）: 4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是 否 5、近14天您本人是否有如下症状

发热 咳嗽 寒战 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 关节酸痛 气促呼吸困难 胸闷 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是 否 7、近14天的体温记录： 日期

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体温

本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。



本人（签字):

监护人(签字)：

填写日期： 年 月 日



（注：1.请在符合实际情况的对应内划“√”。2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。3.学生的健康登记表其监护人必须签字。）

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