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川崎病的护理查房
一．主持人：
大家好。我们是儿科护理查房小组，祝各位护士姐妹们节日快乐，青春永驻。我是儿科护士长饶建华，欢送三位总长、各科护士长和各位老师在百忙之中抽出时间，参加儿科组织的业务查房。今天我们所查疾病史川崎病，我们的查房小组由主管护师：黄晓燕，护师：程萍、邹红梅、赵灯桂、陈君，护士;胡建英、彭群、柴群，助理护士：李珍露，组成。经过一再的筛选，选择了该病例，该病例在我们科还是比拟罕见，但其发病率在全国已呈上升趋势，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望各位老师多多指导。下面由责任护士邹红梅汇报简要病史。 二．责任护士邹红梅病史汇报：
患儿.37床.张哲.男.2岁，发热伴右颌下淋巴结肿大4天，在门诊给予头孢噻肟钠、阿奇霉素等治疗3天，仍高热不退。以发热待查，川崎病？于2013-3-07-10-30收入住院。入院时患儿神志清楚、精神差，体温在38.2℃，呼吸：35次/分，饮食减少，右颌下淋巴结肿大，双眼结膜充血，口腔及咽部充血，唇发红，双侧手、足肿胀，遵医嘱予以抗感染，抗血小板凝集，大剂量丙种球蛋白冲击治疗。并完善各种辅助检查。现为入院第7天，已退热2天，体温36.8 ℃ 呼吸30次/分，患儿精神好，饮食渐增， 淋巴结肿大及眼结膜充血已消退，口腔咽部充血已减轻，指、趾末端已有脱屑。 实验室检查报告如下；
血常规：WBC：11.49×10/L；N：44.3%；L：25.4%；PLT：380×10/L；RBC： 3.7×10/L；Hb：102g/L。(2013-3-07)。血沉:45mm/h。(2013-3-07)HS-CRP:39.4mg/L。 (2013-3-07)抗O:9.84IU/Ml。风湿三项: 阴性 。(2013-3-07) B超：示右颌下淋巴结群肿大。( 2021=3-07)心脏彩超:未见异常。(2013-3-07) 尿常规:正常。(2013-3-08)大便常规:正常。(2013-3-08 )血常规：WBC：10.09×10/L；N：43.3%.L：25.4%；PLT：310×10/L；RBC：3.75×10/L；Hb：102g/L.(2013-3-13) HS-CRP:5.4 mg/L。(2013-3-13 ) 心脏彩超:未见异常。 入院诊断：川崎病。
入院时存在的护理问题：1.体温过高；2.皮肤完整性受损；3.焦虑 现仍存在的护理问题：潜在并发症：心血管病变。 护理目标：
根据提出的护理问题制定相应的护理目标：使患儿体温恢复正常；杜绝发生皮肤粘膜感
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染；减轻患儿恐惧、焦虑心情，适应环境，主动配合治疗；注意病情变化，防止心血管并发症发生；帮助患儿及家长了解有关疾病表现、主要治疗方法，及护理等方面的知识；熟悉治疗中药物的药理副作用，注意病情变化，防止药物副作用发生。 三、主查护士黄晓燕体格检查
1、生命体征：测T36.8℃，数呼吸为30次/分 2、意识状态：神志清楚，精神一般 3、营养状态和体位：营养中等，自动体位 4、囟门：前囟已完全闭合
5、眼、耳、口、鼻：眼结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光发射灵敏，双侧外耳廓发育正常，外耳道无分泌物，唇红，口腔及咽部充血，双侧鼻腔粘膜完整 6、淋巴结：双侧耳后淋巴结无肿大，右颌下可触及数个大小不等肿大的淋巴结，左颌下淋巴结无肿大，双侧颈部淋巴结无肿大双侧锁骨下淋巴结无肿大，双侧腋下淋巴结无肿大，双侧腹股沟淋巴结无肿大 7、气管居中，甲状腺无肿大
8、胸部检查：胸廓无畸形，语音震颤对称，两肺呼吸音清，未闻及罗音。未触及心脏震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，由二尖瓣开始顺时针听诊，依次为肺动脉瓣区，主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，三尖瓣区，心率为120次/分，律齐，心音无异常，未闻及杂音 8、胸部检查：腹部外形发育正常无畸形，平坦无膨隆，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常
9、会阴：外生殖器发育正常无畸形，清洁
10、四肢：四肢及各关节无畸形，活动正常，神经系统示：病理反射未引出，手足硬肿无消退，未见皮疹、脱皮，右手背有一静脉留置针，局部无红肿、硬结及渗出 11、全身皮肤完整及破损，躯干部仍有散在皮疹。 四、与患者沟通：
黄晓燕问：这次是因为哪里不舒服来就诊。
患儿母亲答：是因为反复发热，精神差，吃不下去东西。 黄晓燕问：你知道你宝宝得的是什么病吗？
患儿母亲答：护士已经跟我说了是川崎病，以前我是不知道的，通过医生和护士跟我讲解后现在我根本上都了解了。
黄晓燕问：你宝宝这几天情况怎么样？
患儿母亲答：比以前好多了，烧也退了，东西也吃的比以前多了。 曹忠英问：你宝宝住院后由谁来护理?
患儿母亲答：这里的每一个护士都很好，积极主动，尤其是我的责任护士是邹红梅。 曹忠英问：平时饮食和休息应注意什么？
患儿母亲答：多饮水，吃清淡的流质饮食，绝对卧床休息。 曹忠英问：你知道你宝宝都用过什么药物及考前须知吗？
患儿母亲答：用过头孢类、丙球和阿司匹林。阿司匹林应在饭后服用。 曹忠英问：个人卫生应注意什么？
患儿母亲答：每次便后清洗臀部，勤剪指甲，保持口腔清洁，注意眼部卫生，防止强光刺激。
黄晓燕问：宝宝妈妈你还有什么疑问吗？
患儿母亲答：听说这个病会损害心脏，我特别担忧我家宝宝会有。 黄晓燕：宝宝妈妈，只要坚持遵医嘱服药,定期复诊，这个病治愈率还是很高的，不要过于担忧。大姐，还有什么问题吗？没有了，谢谢你们的配合，祝你的宝宝早日康复。 主查护士黄晓燕回报： 【护理诊断】
1. 体温过高：相关因素：感染，免疫反响。
护理措施：1.降低体温，急性期应绝对卧床休息，保持病室温度在22-24度，湿度在50%-60%。保持病室安静，通风，必要时给予退热剂。2.监测体温变化，观察热型及伴随病症，警惕高热惊厥的发生。3.给予清淡营养的流质饮食，鼓励患儿多饮水，及时更换湿衣裤。4.密切观察药物的疗效及副作用，一旦发生，及时处理。 【评价】患儿4天内体温降至正常。
2.皮肤粘膜完整性受损：相关因素，血管炎。
护理措施：1.评估皮肤粘膜受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，减少对皮肤刺激。2.每次便后清洁臀部。3.勤剪指甲，以免擦伤，抓伤。对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除，切勿强行撕脱，防止出血和继发感染。4.口腔护理：观察口腔粘膜受损情况，保持口腔清洁，防止继发感染，增进食欲。口唇干裂时可涂抹唇膏或石蜡油。5.眼部护理：可用生理盐水清洗眼部以减轻不适，病室内灯光应柔和。 【评价】：无皮肤粘膜感染现象。
3.焦虑：相关因素：家长缺乏对疾病的正确认识。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/1e419c1fa5c30c22590102020740be1e650ecc2d.html
2022-06-01
