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云南省家庭经济困难学生认定申请表-(填写模板)
云南省家庭经济困难学生认定申请表
（双面打印，除手动填写部分外都是打印填写）
学校：学校全称院系： 学院全称 专业：专业全称 年级：20XX级班级： 班级全称
基本情况
姓 名 身份证号 码
张三（居中） 性 别
18位（居中）
出生年月
XX年XX月（居中）
籍 贯
云南建水（省+市或县
）
家庭X人(以户口
人口 簿为依据)
手机号码 本人手机号码（居中）
家庭详细通讯地址
通讯
信息 邮政编码
姓名 XX
年龄 XX岁 XX岁 XX岁 XX岁 XX岁
家庭成员情况
特殊特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； （在相应类型处打√） 群体
类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是 □否；
因公牺牲警察子女：□是 □否。
家庭人均年收入 元。 （言简意赅，据实填写。不得弄虚作假，一经发现严肃处理）
影响家庭经济 状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
个人承诺
以本人身份证家庭地址为准（居中）
6位（居中） 家长手机号码 家长真实号码（居中） 与学生 关系 父子 母子 祖孙 祖孙 兄弟
工作（学习）单位
有就填写、无则填无（农村填务农）
职业 据实填写 据实填写 据实填写 据实填写 据实填写
年收入（元） XX元 XX元 XX元 XX元 XX元
健康状况 健康 良好 左腿残疾 眼睛失明 健康
XX XX XX XX
有就填写、无则填无（农村填务农）
有就填写、无则填无（农村填务农）
有就填写、无则填无（农村填务农）
填写学习单位如玉溪师范学院
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
承诺内容：
本人工整填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学生本人
(或监护人)签字
工整签名，不得潦草
第1页，共2页
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云南省家庭经济困难学生认定申请表-(填写模板)
高 校 认定情
认况
定决定
民主评议 推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □（三者任选其一打√） B.家庭经济困难 □ （此栏勿选） C.家庭经济一般困难□ D.家庭经济不困难□
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，（注意打√） □ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
陈述理由
班主任手工填写，具体详实，不少于30字
评议小组组长签字：（班主任签字）
2019 年 9 月 11 日
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
院
（系
）工作组组长签字：（学院书记签字/意签章） 见
2019 年 9 月 17 日
学校学生
资助
管理负责人签字： 机构
年 月 日
意 见
（加盖部门公章）
（加盖学院公章）
A.家庭经济特殊困难 □
其他学校认定情
况 认
定决定
年级评议 推
B.家庭经济困难 □ 荐档
C.家庭经济一般困难 □ 次
陈
述
年级长（主任）签字： 其他学校认定情况，不理
由
涉及我校，勿填 D.家庭经济不困难□
年 月 日
经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
认
认□ 同意年级评议意见。 认
定□ 不同意年级评议意见。调整为：
工 作
组负责人签字： 意 年 月 日 见
（加盖学校资助部门或学校公章）
第2页，共2页
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2页，双面打印后填写，涂改无效。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 3.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/1ccb52976adc5022aaea998fcc22bcd126ff4209.html
2022-04-06
