申请工伤认定申请书范文

2023-09-25 15:20:11   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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申请工伤认定申请书范文



申请人:______________性别______________________________日出生,民族___________________________________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________ 被申请人:_________________公司,地址:_____________ 法定代表人:______________职务:_________________

请求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由:

申请人是_______________公司职工,_______________________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在______________________________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在____________________医院治疗,诊断为__________现已住院治疗__________个月,医药__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

__________()劳动和社会保障局 附:_________________相关证据材料 申请人(签字)_________________ _________________________________



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