老年人调查问卷

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各社区居民：

您好！我们是驻城阳棘洪滩街道办事处锦湖社区的社工，为了切实了解本社区的居民需求，提高社区居民满意度，我们组织了本次需求调查工作。

本次调查只用于统计分析，您只需要根据自己的实际情况，在每个问题所给出的答案中选择一个合适的答案打勾，或在横线上填写答案。我们将会对您的回答进行保密。

锦湖社会工作服务中心 2018年7月

1.您的性别？ A 男 B女 2.您的年龄?

A. 60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.75岁以上 3.您现在的主要生活来源是[可多选]：

A.退休养老金 B.积蓄投资收入 C.劳务收入 D.配偶供给 E.子女供养 F.最低生活保障补助 4.您现在的居住情况

A. 独居B.和配偶居住C.与配偶、子女同住D.养老机构居住 E. 其他

5.在社区中，您经常联络的朋友有多少？

A.没有经常联系的朋友 B.1—2位 C.3—4位 D.5位及以上 6.日常生活中陪伴您最多的是谁？

A.老伴 B.子女 C.朋友 D.孙辈 E.其它 7.您的爱好特长是？

A.户外活动 B.参与社区活动 C.看电视、听广播






D.看报、读书 E.下棋 F.绘画、书法

G. 旅游 H.摄影 I.喝茶、串门聊天 J.跳舞，打太极等健身运动 K.其它 8.您希望社工中心能够开展哪些服务？（可多选）

A.生活照料 B. 医疗保健服务 C.心理疏导、人际关系咨询 D.日托服务/定期上门看望 E. 养生、保健、健康、安全等知识普及讲座 F.兴趣小组（手工制作、唱歌、舞蹈等） G.学习小组（智能手机等现代科技产品学习） H.其他_

9.您需要哪些健康教育和咨询服务 [多选]？

A.卫生保健指导：掌握良好的作息、饮食、运动等生活习惯 B.日常安全：指导避免跌倒、烫伤等风险和使用安全护具。 C.自我护理指导：指导掌握一些简单的护理和急救措施 D.其它知识指导__________ 10.您认为老年人最大的幸福是：

A.有稳定的收入 B.儿女孝顺 C.身体健康 D.受到社会和家庭的尊重 E.有自身价值感 11：如果参加社区活动，您希望举办的时间段为： A. 上午B.下午1—3点C.下午3—5点D.晚上6—8点 12.您是否愿意成为中心的志愿者或参与中心活动，为同辈群体服务，与同辈群体互动?如果愿意，请留下您的联系方式： 姓 名： 联系电话：

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