流行病学史筛查和症状监测表

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流行病学史筛查和症状监测表

姓名：

性别： 工作单位：

筛查内容

1.试前14天内有无境内中高风险地市、港澳台地市、国外旅居史或居住史。

2.有无新冠肺炎病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）的密切接触史。













居住地：

有/是 无/否 备注

3.有无与新冠肺炎病毒感染者密切接触者的接触史。 4.是否为已治愈出院的确诊病例，且尚在随访或医学观察期内。

5.是否为已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，且尚在随访或医学观察期内。









6.有无发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、 鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困 难、

胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹黄疸、





、

嗅觉或味觉衰退等之一症状出现，且未排除其他传染病感染者。

注：1.本表格请考生本人于试前一天填写，并交平乐镇人民政府党群办公室。


2.请在表格空白处打“√”或“×”，如有相关情况说明，请在备注中详细注明。 3.按照填报当天全国疫情中高风险地市目录调整情况填报。

填表人： 填表日期： 年 月 日

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