【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《工伤劳动能力鉴定书范本（标准）》，欢迎阅读！
工伤劳动能力鉴定书范本
〖2022标准版合同〗
甲方：〔**公司或**个人〕
乙方：〔**公司或**个人〕
签订日期： 年 月 日
签订地点：
第1页，共3页
工伤劳动能力鉴定书范本
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
第2页，共3页
据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
第3页，共3页
本文来源：https://www.wddqxz.cn/0e4ab2840329bd64783e0912a216147917117eef.html
2022-09-29
