政府采购项目验收单(样本)

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政府采购履约验收书参考样本(货物类）

采购单位 供应商 验收时间 分期验收

是□ 否□ 货物清单

验收内容

合 格□ 不合格□

品牌、型号、规格、数量及外观质量

项目名称 项目及合同 编号 验收地点 分期情况 技术、性能 指标 合 格□ 不合格□





合同金额 验收组织形式



□自行简易验收 □验收小组验收

合同履约时间、地点、方式

共分 期，此为第 期验收

运行状况及安装调试

质量证明 文件

售后服务 承诺 合 格□ 不合格□

安全标准 合 格□ 不合格□

合 格□ 不合格□ 合 格□ 合 格□ 不合格□ 不合格□



合 格□ 不合格□

发票号 存在问题 和改进意见 最终结论 验收小组 成员签字

代理机构意见

合 格□ 不合格□



采购单位意见





经办人： 负责人： （采购代理机构公章） 经办人： 负责人： （采购单位公章） 供应商确认：

（单位公章或授权代表签字）

说明: 1.该表为货物类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。 2. “采购代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/0cf13f03f042336c1eb91a37f111f18582d00c18.html