1.《印鉴卡》申请表

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附件4—1

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表



医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码 床位数 培训合格人数 拟授予麻醉药品、第一类精神药品处方权 执业医师数量 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人 （负责人）签章

若为变更申请，请注明变更原因：

审核人签字：

批准单位意见

（公章）

年 月 日

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填



邮政编码



平均日门诊量 医疗机构公章：



年 月 日

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