义务教育阶段学生家访情况记录表

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义务教育阶段学生家访情况记录表

一、基本信息 学生姓名 就读学校 及年级 家长（或监护人）姓名



性

别



身份证号码 学校年级班



电话





户籍（家庭）地址 二、家访原因

县 镇 村委会 村（村民小组） 号

三、已采取的帮扶措施 四、家访（或劝返）情况记录 家访次数及家访人员 家访时间

第 次家访

家访人员姓名： 家访人员电话：

2020年 月 日

家访情 况记录



学生本人意见（签名） 家长（或监护人）意见（签

名）

说明：本记录表要附现场照片作为佐证。



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