家庭成员情况表格

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家庭成员状况表格



长沙市 年级： 班级：











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〔学校〕家庭成员状况登记表



家长署名：

自己及同住家庭成

自己及同住家庭

同居住家庭成员身体健康状况









学号： 学生姓名：



体温是

时间

否正常



自己身体





自己及同住家庭成

员假期能否接触

员假期能否接触

确诊病例或疑似

湖北人员〔时间、

病例

地址〕

健康状况



成员假期能否前

往湖北或从湖北





1、请家长每日详尽记录。

2、开学时，须带学生健康卡报到。 1

父亲

亲

母兄弟姐妹

其余成员

返回 〔时间、地址〕

〔时间、地址〕




家庭成员状况表格

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