国家开放大学(湖南)

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国家开放大学（湖南） 湖南广播电视大学 “农民大学生培养计划”报名登记表

姓 名 身份证号

基本

信息

农村户口 （勾选） 学费来源 （勾选） E-mail

报读信息

专业层次 学历类型 所学学科

现有学历情况

所学专业 学历证明材料 （报读本科者勾选）



学历网查/学历认证/毕业证明书

是 / 否 自费/半公费/公费

性 别 籍 贯



政治面貌 民 族 职 务 座机号码





近期正面

免冠一寸 照 片

婚姻状况

未婚/已婚/离异/其他

（勾选） 手机号码 邮政编码 专业名称 学历层次 毕业学校

通讯地址 教学点名称

毕业时间



毕业证书编号 证明材料编号 学历证明身份的证件号 （若身份证件类型和号码 未变更，毋需填本栏）





学历证书署名

（若姓名未变更， 毋需填本栏） 入学测试成绩







学生本人确认并郑重承诺：

1.本人业已阅读国家开放大学招生简章，理解并接受入学后采取自主学习为主、面授学习为辅的学习形式；学制两年半，学籍有效期为8年；本人入学后学籍注册及毕业证书颁发的学校名称均为国家开放大学。

2.本人业已了解报名专业入学条件要求。本人承诺：报名时所具有的学历为国民教育系列，并具备所报读专业要求的条件。

3.本人业已知晓：在入学前和毕业前，入学资格还须经过教育部相关部门的审核。若未能通过审核，将不予在教育部进行学籍注册及参加学习，即使进行了学籍注册也不能进行毕业证书电子注册。本人同意按要求提交相关材料，接受国家开放大学和教育部组织的入学资格审核。

4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证书、宣布证书作废并不能电子注册、不予退还已交纳费用等）。

以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。

学生本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日

乡镇政府意见： 组织部门意见：

盖 章

年 月 日





盖 章 年 月 日



省校意见：



教学点、 组织部门、



所属分校

分校意见： 及省电大教学点意见：

审核意见



审核人：

审核人：

盖 章 经办人：

年 月 日 盖 章

盖 章 年 月 日

年 月 日



注：①身份证复印件、毕业证书复印件、网查结果（报读本科者提交）贴在本页背面。 ②本表一式两份，一份存分校，一份存省校

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