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幼儿园食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。 检查项目【1】
检查内容
是
否
建立了以园长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的
责任食品安全管
理情况 有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任 建立了从业人员健康管理档案
健康管理情从业人员具有有效的健康合格证
况 有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识 食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
清洗消毒情餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
况 设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
理情况 有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添加剂符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
情况 无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
加工场所是否清洁卫生
环境卫生情
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
况
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
况 原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显 （根据实际情况自行添 加检查情况） 上次检查问题整改情况 现场发现其他问题
发现问题
整改落实情况
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
2022年3月23日；第1页共1页
检查时间：检查人（签字）：
2022年3月23日；第2页共1页
本文来源：https://www.wddqxz.cn/068f141fed06eff9aef8941ea76e58fafab04520.html
2022-07-11
