休学申请表

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中小学生休学申请登记表

姓 名 出生日期 学籍号 户籍所在地 家庭地址

称谓

父母或监护人

情况





申请休学理由







家长或监护人签名： 年 月 日







所在学校意见

校长签字： 学校 （盖章）







年 月 日





办理人签字： 教育局 （盖章）

年 月 日 姓名

性 别 民族 居民身份证

号



工作单位



联系电话





照片



所在教育局意

见

说明：1.本休学申请表可作为休学电子证明材料使用，并与县级以上医院诊断证明共同使用

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