工伤认定申请表填写模板

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编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人: 单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请） 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系: 劳动关系（单位申报）/本人（当事人申 申请人地址: 单位注册地址(单位申报）/申报人身份证地址（个人申请） 邮政编码： 联系电话:

填表日期: 年 月 日

北京市人力资源和社会保障局

职工姓名

受伤职工

性别

出生日期

年 月 日

身份证号码

18位

家庭地址 工作单位 单位地址

受伤职工地址 受伤职工单位名称 单位注册地址



受伤者联系

联系电话

方式

邮政编码 联系电话 邮政编码

受伤者邮编 单位电话 单位邮编




职业、工种 或工作岗位 事故时间 受伤害部位 接触职业病危害岗位

受伤职工工种 年 月 日 受伤部位

参加工作时间 诊断时间 职业病名称 接触职业病危害时间

年 月 日 年 月 日





写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的

受伤害经过简述(可附页）：



诊断结果）。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果.

以WORD文档的形式录入，报U盘。

申请事项；

要求认定工伤或者视同为工伤

申请人签字： 年 月 日

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