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市政基础设施工程竣工
验收申请表
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市政基础设施工程竣工验收申报表
申请日期： 年 月 日 编号: 工程名称 结构层次 开工日期
各方责任主体
建设单位 勘察单位 设计单位 施工单
位 分包
单位 监理单位
总承包单位
建筑面积(m2) 质量创杯计划
项目负责人 项目技术负责人 项目负责人 项目负责人 项目经理 项目技术负责人 项目专业质量员
项目经理 项目技术负责人 总监理工程师
施工许可证号 领证日期 监督注册号
联系电话
项目负责人概况
监理工程师
工程施工实际完成情况及甩项的具体部位和依据（附有关材料）
相关申报资料(在下例具备且符合项前“□”打“√”，相关检查报告要求提供原件和复印件，查原件留复印件) □ 1、工程竣工报告、质量评估报告、勘察设计
质量检查报告（原件）
□ 2、道路工程路基、基层、面层等分项分部验
收纪要及验收记录（原件）
□ 3、桥梁工程桩基、基础、主体结构工程等分
项分部验收纪要及验收记录（原件） □ 4、给排水、污水处理、管道工程的地基基础
处理及涉及结构安全的关键工序质量验收纪要及验收记录（原件）
□ 5、主要原材料、构配件质保单和试验报告汇
总记录（需由项目专业质量员和监理工程师签字确认）
□ 6、混凝土、砂浆试块试验汇总及强度质量评
定记录（同上）
□ 7、工程主要变更联系单（变更图）
□ 8、工程质量缺陷或质量事故处理的相关记录 备注：
施工单位(章): 项目经理：
监理单位(章): 总监理工程师：
建设单位(章): 项目负责人：
□ 9、《工程质量监督整改通知书》及整改回复 □ 10、道路、桥梁几何尺寸、排水管道等测量记录 □ 11、桥梁等基础与主体结构混凝土强度抽查记录 □ 12、桥梁等主要受力钢筋数量、位置与混凝土保护层厚度抽查记录
□ 13、混凝土预制构件强度抽查记录 □ 14、桥梁、构筑物等沉降观测测量记录
□ 15、涉及结构安全与使用功能的见证检测报告 □ 1）道路压实度与弯沉值检测报告 □ 2）道路结构层厚度与强度检测报告 □ 3）桥梁桩身完整性与承载力检测报告
□ 4）大中型桥梁的成桥鉴定报告（包括动静载试验、评估报告等）
□ 16、相关监理平行检验资料 □ 17、工程竣工预验收纪要
注：此申报表(3份)及相关申报资料(1份)应在计划验收前3个工作日内报市建筑工程质量监督站。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/fe41af03bcd5b9f3f90f76c66137ee06eff94e0f.html
2023-11-16
