【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《机动车辆保险投保单(样本)》，欢迎阅读！
机动车辆保险投保单（样本）
投 保 人
投保人住所 自然人姓名 被 保
险 人 法人或其他组织
被保险人 单位性质 联系人姓名 被保险人住所 被保险人与车辆 的关系 号牌号码 投 保 厂牌型号 VIN码 车 辆 核疋载客 情 况 初次登记日期
车身颜色
色
其他颜色
机动车种类
客车
货车
客货两用车 运输拖拉机
挂车
摩托车（不含侧三轮）
特种车（请填用途）
侧三轮
投保人名称/姓名 联系人姓名
投保车辆数
固定电 话
邮政编码
身份证 号
辆
移动电话
名称
党政机关、团体 个体、私营企业
组织机构代码
事业单位 其他企业 固定电 话
军队（武警） 其他
移动电话
使（领）馆
邮政编码
所有
使用
管理 号牌底 色
车主
蓝 发动机号 车架号
人 核定载
质量
年 黑色
月 已使用
年限 白色
红色
灰色
蓝色
年 千克 黑
黄
白 白蓝 其他颜色
排量/功率 L/Kw
年平均行驶里 程 黄色
绿色
里 紫色
粉色
公 棕
农用拖拉机
机动车使用性质
低速载货汽车
家庭自用 公路客用
非营业用（不含家庭自用） 旅游客用
是
营业性货用
出租/租赁
否
城市公交
上年是否在本公司投保商业机动车保 险 行驶区域
省内和邻省
市内
是 否
上次赔偿次数 上一年度交通违
省内和邻省固定路线
择汽车专修厂
次
市内固定路线 具体路线：
是
次
否
是否为未还清贷款的车辆
交强险赔款次数 ■有
车损险与车身划痕险 选商业机动车保险赔款次数
无
法行为 投保主险条款名称 指定驾驶人 驾驶人1
日
姓名
:驾驶证号码
初次领证日期
年 年
月 月
驾驶人
2
1 / 2
机动车辆保险投保单（样本）
日
保险期间 投保险种
机动车交通事故责任强制保险 机动车损失险： 商业第二者责任险 车上人员责任险 附加车上货物责任险 附加盗抢险
附加玻璃单独破碎 险
国产玻璃 进口玻璃
附加停驶损失险：日赔偿金额 天
附加自燃损失险
附加火灾、爆炸、自燃损失险
年 月 日零时起至 年 月 日24时止 保险费（元）
:保险金额/责任限额（元） 死残，医疗费，财产损失
元
备注
新车购置价
投保人数 投保人数
人 人
/ 人 :/人
元X
附加不计免赔率特 约
机动车损失险
第二者责任险
附加车身划痕损失险
5000 元
附加新增加设备损失险 附加可选免赔额特约
免赔金额：
（
保险费合计（人民币大与）：
Y：
元）
特 别 约
疋
保险合同争议解决方式选择
I 诉讼
提交 仲裁委员会仲裁
本保险合同有保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。 投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款
（包括责任免除部分）向本人做了明确说
明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实， 同意以此投保单作为订立保险合同的依据。
投保人签名/签章：
______ 年 ______ 月 ______ 日
验车验证情况
初 审 情 况
已验车
业务来源：
已验证 查验员签名： 年 直接业务 个人代理 专业代理
网上/电话业务
是
否
复核人签字：
年
月
日
月 见
日
时
分
复 核 意
兼业代理 经纪人
代理（经纪）人名称： 上年度是否在本公司承保：
业务员签字：年月日
注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/fdfbc849122de2bd960590c69ec3d5bbfc0ada25.html
2022-07-09
