医院维修申请单

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设备维修申请单

报修 科室



报修日期



报修时间

设备 型号 （包括序列号）

首次维修 □

维修 记录

上次维修日期

返修故障 □

其他故障 □





联系电话





NO:

设备 名称



医疗 □

送修仪器 类型

后勤 □ 信息 □

故障 现象

维修 方式 维修到



场日期

本院 □ 外修 □

外购配件 □

预算维修费用 维修到 场时间



此栏顺序在维修结果栏前面

维修 情况



科室确认签字



保存期限：三年



维修人员签字

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