工伤死亡赔偿协议书范文

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工伤死亡赔偿协议书范文





甲 方：___________________



乙 方：___________________



日 期：___________________









说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。








甲方： ____________________________ 法定代表人： ，职务： 乙方：1、, 妻。身份证号码： 2、 3、 4、

, 之子，身份证号码： , ______ 之父。身份证号码： , ______ 之母。身份证号码：

乙方XX之夫XX系甲方工人，因工作原因于 xxxx年x月x日发生工伤事故， 因医治无效于 xxxx 年x月xx日死亡o xx，性别 ,岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx , 供养亲届及直系亲届身份情况：

父亲：xx,年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：； 母亲：xx,年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：； 配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：； 子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

为妥善解决X X死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、 《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商 达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方 应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲届抚恤金、一次性工亡 补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律 或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费 用。

乙方及其近亲届自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、 诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关 政府部






门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、

付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方 开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：

xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx

人民币 元，xxx人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方 自行负责，与甲方无关。

三、

违约责任：

1、 甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。 乙方违约的，需支向 甲方支付人民币 元作为违约金。

2、 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现 债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、 乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲届，并已得到所有近 亲届的授权及认可，已活楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法 律问题及其他问题咨询相关专业人士，并活楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签 订本协议。

四、

其他

1、 甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权 将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、 协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 3、 本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。

甲方（签章）:乙方签字:

年 月曰年 月曰

附件：1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件

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