工伤死亡赔偿协议书(使用版)

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工伤死亡赔偿协议书(使用版)





甲 方：___________________



乙 方：___________________



日 期：___________________









说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。








甲方：份证号码:

委托代理人： _______________________ 乙方： 受害人之 份证号码:

丙方：^份证号码：

现乙方受受害人供养的全体亲届委托（特别授权）处理死亡的相关善后事 宜。居民身份证号码： ________________________

于 ______________ 年 0 意夕卜受伤，经抢救无 效死亡。于 ________________ 年 生，供养亲届情 况：

父亲：年龄 职业 住址

母亲： 龄 址 _______________

妻子：龄

_______________ 职业 ________________ 住

_______________ 职业 _______________

住址

子女： 龄

_______________ 职业 _______________

住址



子女： 龄

_______________ 职业 _______________

住址

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双 方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、 丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付， 所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由甲方支付。）

二、 赔偿金额：

甲方向乙方之（所有亲届姓名）支付赔偿金贰拾贰蔑圆整。除承担上述费用 外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、 付款期限






双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰蔑圆整 四、 违约责任：

1、 甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方 按照银

行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付

实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费 （每天50 元）、公证费、律师费。

五、 见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议 六、

乙方负责赔偿款项在供养亲届问依法合理分配 ，如由此引发争议，概由 乙

方负责，与甲方无关。

七、 协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 八、 本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：（盖印）

乙方：丙方：

委托代理人：

¥日

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