附表1-2： 高血压患者随访表

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附表1－2： 高血压患者随访表

姓名： 编号□□-□□□□□

随访日期 随访方式 0.没有症状 症 1.头痛头晕

2.恶心呕吐

3.眼花耳鸣 状 4.呼吸困难 5.心悸胸闷

6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻 8.下肢水肿

年月日

1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他：

年月日

1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他：

年月日

1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他：

年月日

1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他：

血压mmHg 体 征

体重Kg BMI 心率 其 他 吸 烟 生 活 方 式 指 导

饮 酒

／ mmHg ／



／



/ 支/天 / 两/天

／ mmHg ／



／

/ 支/天 / 两/天

／ mmHg ／



／

/ 支/天 / 两/天

／ mmHg ／



／

/ 支/天 / 两/天

运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

/ /

1良好 2一般 3差

/ /

1良好 2一般 3差

/ /

1良好 2一般 3差

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1良好 2一般 3差

摄盐情况 心理调整 遵医行为

实验室检查

服药依从性 药物名称1 用法1 药物名称2 用法2 药物名称3 用法3 其它药物 用法4 药物副作用

血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 其他： 其他： 其他：

1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 2有

每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg

每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 2有

每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg



每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg 1无 2有





每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg 1无 2有



用

药 情 况

转 诊

科 别 原 因

此次随访分类 下次随访时间 随访医生签名



1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症

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