管道工程现场签证表

2022-04-04 21:10:11 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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管道工程现场签证表

工程名称编号：施工单位：监理单位：序号

_____#人手孔至_____#人手孔段长（米）监理签认

沟底

合格 □

地基1 和基

础

不合格□

高程及坡度合格 □ 不合格□

土壤情况合格 □ 不合格□ 障碍物处理合格 □ 不合格□ 回填砂合格 □ 不合格□ 接续与封堵合格 □ 不合格□

位置及规格合格 □ 不合格□

混凝土合格 □ 不合格□

特殊设计及进人孔段加筋

合格 □ 不合格□ 沟深

沟内处理合格 □ 不合格□ 塑料管布放合格 □ 不合格□

回填土合格 □ 不合格□ 接头胶水合格 □ 不合格□ 规格

水泥包封合格 □ 不合格□ 安全防护合格 □ 不合格□

2

管道沟

合格 □ 不合格□ 规格与段长合格 □ 不合格□

塑料3 管敷

设

砌第＿＿#人手孔情况

人（手）4

孔、通道掩埋部分

基础

标号

厚度基础

标号上覆

合格 □ 不合格□

合格 □ 不合格□

合格 □ 不合格□

墙体质量

抹面

布筋

井里抹八字合格 □ 不合格□ 上覆

厚度

喇叭口

合格 □ 不合格□

埋深

5 顶管

合格 □ 不合格□

规格与段长合格 □ 不合格□

敷设合格 □ 不合格□

简图：

签证情况描述：

施工单位代表：监理单位代表：日期：日期：

说明：1、现场填写；2、不能涂改；3、空白处填“无”。4、如有不合格，在“签证情况描述”中陈述。