重要隐蔽(关键部位)单元工程质量等级签证表

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水利水电工程

表0。4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位



单元工程量 施工单位 自评日期



年 月 日

施工单位自评意见

1。自评意见： 2。自评质量等级:

终检人员 （签名)

监理单位抽查意见

抽查意见:

监理工程师 （签名)

联合小组核定意见

1。核定意见: 2.质量等级：

年 月 日

签 名

(1□

）

地

质

编

录

；

保留意见

（2）测量成果(包括平面图、纵横断面图）； □

备查资料

清单

（3）检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）； □ (4口

）

影

像

资

料

;

(5）其他（ ) □

单位名称

项目法人

联合小组监理单位 成员 设计单位

施工单位 运行管理



职务、职称



签名

注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项

项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。





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