知情告知书模板

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知情告知书模板(总1页)

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XXXXX院

知情告知书

病员姓名： 性别： 年龄：岁 科室： 告知时间：年 月 日 地点：医生办公室 告知内容：

我己将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：

科床号：床 ID：

感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）： 详细住址：

与患者关系： 联系电话： 告知医生签名：

说明：1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出 特

殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明

关系。

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