体检电子版打印纸质报告

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性

姓 名



别

日

族

联系电话

出生 年 月 民



否 婚



身 脱 帽 相

家庭病史



既往病史



片

视



眼 五

耳 官

鼻 科

咽喉

觉



嗅



力

左

左

m

鼻及鼻窦疾病 唇腭





听砂

右

其它 眼疾

右

右

m

耳疾

签字





右

矫正 视力

右

辨色力

左



医生意见：

半

籍 贯

力 左

眼 左

口吃




口

齿 腔科 牙周

身高 甲状

龋



齿



Cm

其他 体重

缺齿



齿槽 脓漏





医生意见： 签字

kg

医生意见：



腺 外 皮肤 淋巴 科

泌 尿生 殖器 疝







脊柱 四肢



关节 平足





肛门



签字

其它

血压 发育及 内

营养状

况

神经及

精 神 科

肺脏 心脏

/ mmHg 测量者： 医生意见：

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