医务人员职业暴露报告卡

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医务人员职业暴露报告卡

姓名： 职业：医生

性别： 护士

年龄： 护理员

科室： 保洁员

联系电话：

其他

检验人员

其他既往传染病史： 暴露时间：

年 月

日（时分） 病房

其它（

）

暴露地点：治疗室

暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻、中、重）

破损皮肤接触

粘膜接触

暴露源：血液 体液分泌物排泄物；

接触病人体液/血液的医疗器械、物品；

其他：

刺伤器具：般丢弃注射针 留置针头皮针真空米血器外科器械 缝合针刀片剪刀玻璃物品

暴露或刺伤具体部位：

其他： 暴露经过：

锐器伤后处理情况：冲洗 挤血 局部消毒 抽血检杳 未处理

锐器伤时是否戴手套：是（单层）（双层）；否 是否佩戴护目镜、口罩、面屏：是

否

受伤次数：首次受伤 曾经受伤，总共次数 —次。 曾接受乙肝疫苗注射：是（共— 次）否，检测结果: 曾接受乙肝免疫球蛋白注射：是（共— 次）否


暴露源(病人)情况： 姓名

性别

年龄

科室

住院号

不清楚

疾病情况：无传染病 乙肝丙肝 艾滋病梅毒

病人是否有检查结果说明：

病人如有结果注明： HBsAg( ) HCV( ) HIV( ) VDRL() 其它：

科室负责人(主任/护长)意见

专家意见

签字 年 月曰 签字

控感科科长意见

年 月曰

主管院长意见

签字 年 月曰 签字 年 月曰

备注：为维护自身利益和健康安全，请务必严格遵照防护处置流程。

1、本表必须由本人在24小时内填写情况。 2、特殊情况下可先电话通知相关 人员，相关人员同意后做检查、治疗而后补手续。 3、本单填写后由当事人交控 感科1份，科室保留1份。

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