学生基本情况登记表

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学生基本情况登记表

班级： 年级 入园日期：

XX年XX 月

姓名 性别

男 女

曾用名 民 族



英文名 出 生 日 期

昵称

年 月 日 住宅电话 国籍



学生 照片

家 庭 现 住 址 学生户口所在地 学生户籍类型

父亲

姓名

本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]



年龄



文化程度

与幼儿关系

甲肝 乙肝 水痘

麻疹 风疹 癫痫

红霉素类 磺 胺 类 难 产



文化程度

Email Email

工作电话



工作电话



固定电话



移动电话 职 务 移动电话 职 务 移动电话





工作单位

家

姓名 年龄 庭

母亲 情 工作单位 况

紧急情况联系人

姓名

（除父母外）

特殊饮食习惯 对哪些食物过敏

不良习惯 百日咳

学生

既往 白喉 病史

哮喘 健

特别害怕的事物 学生现看护人

能否参加所有常规活动： 能 否 猩红热 腮腺炎 阑尾炎

剖腹产



头部外伤 高热惊厥 其 他 阿司匹林类 其 他 类

早 产

骨折 脱臼





康 青霉素类

学生药物 状

新霉素类 况 过敏史

学生出生时

顺 产

情况

其他医疗病史： 常患病症：

活泼

学生个性反映

合群

撒娇 怕生 任性 爱哭



是否接受周期性药物治疗： 是 否 扁桃体是否切除： 是 否 胆小 其他： 易兴奋



如遇学生在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大能 否

努力仍未能与学生的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带学生到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长家

须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） 长



（如家长另有选择请写在右边空格内） 签

字 能否按市学生保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产

能 否

生的一切费用。

学生现预防接种医疗机构： 园长签字 保健医签字： 备注：

说明： 1.学生信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.学生如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。

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