临床路径和单病种质量管理制度

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临床路径和单病种质量管理制度



为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部《临床路径和单病种质量管理原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，特制定临床路径和单病种质量管理制度。

一、为加强临床路径和单病种质量管理，医院成立工作领导小组，领导小组下设办公室，由医务科负责临床路径和单病种质量管理的日常工作。

二、工作领导小组定期研究、协调和解决有关在临床路径和单病种质量管理控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。院内各科室开展单病种、临床路径均须遵守本制度。

三、各科室临床路径和单病种质量管理工作开展，应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资格的技术人员、相应的设备、设施、和质量控制体系，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范常规，优化质控病种的诊断，治疗环节质量。

四、医院成立临床路径和单病种质量管理委员会要负责制定有关规章制度，对我院临床路径和单病种质量管理进行指导，监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。在业务副院长的领导下设立指导评价小组，建立质控体系，负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理和督导。各科室设立以科主任为组长的临床路径和单病种质量管理实施小组，加强领导。

五、质量控制，评估改进。 （一）进入病历路径的选择要求。 1．诊断明确。

2．无其他合并症、并发症和伴发症。 3．诊疗过程中未出现其他并发症、合并症。 （二）变异原因分析和实施过程质控。

1．变异原因分析：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。

2．过程质控：记录：医务人员应当及时将变异情况记录在变异记录单，记录应当真实、准确、简明。分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因


和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应当组织专家进行讨论，提出解决或修正变异的方法。

六、各科室要高度重视临床路径管理工作，确定具体工作目标和工作步骤，实施情况要有记录，建立信息档案并定期报送医务科，协助医务科填报《临床路径实施效果评价统计表》。切实落实工作责任，做到责任到人，指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。

七、医务科对路径实施过程、结果进行督导监管，每季度对临床入组病人的变异情况，对路径的依从性、入径病种的质量、费用，进行卫生经济学分析，有完善和改进临床路径方案和具体措施。医务科负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

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