护理个案【范本模板】

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个案护理

姓名：方梓浩 学校：新华学院 医院：中山大学孙逸仙纪念医院（儿科血液)

个人资料：

姓名：陈嘉豪 性别：男 年龄：3岁 床号：13A 住院号:779449

主诉：

发现血象异常一月余。 现病史:

一月余前，患儿因“发热咳嗽4天”至东莞市莞城医院就诊，查血常规示：WBC 4。68×10^9/L,HB 87g/L，PLT 73×10^9/L，无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适，完善相关检查后诊断为“支气管炎”，予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗，体温正常，咳嗽减轻，复查血常规示：WBC 11.94×10^9/L,PLT 77×10^9/L,遂出院,建议院外动态观察。20天前至东莞市人民医院就诊，查血常规示：WBC 10.9×10^9/L， HB 96g/L, PLT 105×10^9/L，考虑轻型地中海可能性较大,遂行地中海贫血基因检测，10天前结果回示：地中海贫血基因均为阴性，未予进一步诊治。2天前再次至上述医院就诊，查血常规示：WBC 29.6×10^9/L， HB 92g/L， PLT 45×10^9/L，幼稚细胞占30％,考虑急性白血病可能,遂以“急性白血病"为诊断收住院.自发病来，患儿神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，体重减轻1kg。 既往史：

平素体健.否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史,无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。 个人史：

第二胎第一产，足月剖宫产，出生时体重3。2kg，出生时无外伤、窒息及抢救史。生后混合喂养，生长发育与正常同龄儿。 家族史:

父母非近亲结婚，父亲体健,母亲体健，外祖父患“肺结核”，否认“地中海贫血、红细胞G-6—PD缺乏症“等遗传史,否认精神病，肿瘤家族史。

体格检查

T：36。9℃， P：105次/分, R:25次/分, Wt：14kg

一般情况:神清，反应好,发育正常，营养中等，查体欠合作。中度贫血貌，全身皮肤黏膜稍苍白，可见散在针尖大小出血点，鲜红色，不高出皮肤，压之不褪色，颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及数个黄豆至花生大小淋巴结,质中，活动度可，无黏连及压痛。

头部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜稍苍白，无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；耳鼻外观无畸形，口唇稍苍白,口腔黏膜光滑，咽稍充血，双侧扁桃体II º,无疱疹及脓苔.

颈部:颈无抵抗，气管居中，左右对称，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓无畸形，三凹征（-），双侧呼吸运动均匀,触觉语颤无增加及减弱，


胸骨无压缩，无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR 105次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下4.5cm，脾肋下6cm，质中，无压缩，移动呼吸音（-），肠鸣音正常。

肛门外生殖器：外观发育正常.

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常。

神经系统:颈无抵抗，双侧巴氏征（—），布氏征（—），克氏征（-）生理反射存在，病理征未引出。



初步诊断

急性淋巴细胞白血病

护理诊断

⑴ 体温过高：与白细胞浸润、感染有关. ⑵ 有感染的危险：与机体免疫力低下有关.

⑶ 营养失调:低于机体需要量 与疾病过程中消耗增加，化疗药所致的食欲

不足、摄入不足、胃肠道反应有关。

⑷ 电解质紊乱：抗肿瘤治疗所致的恶心、呕吐、电解质摄入不足有关. ⑸ 有出血的危险：与机体血小板下降有关。

⑹ 活动无耐力：贫血致组织血氧、机体消耗增加有关。 ⑺ 知识缺乏:与患儿年龄较小和家属受教育程度不高有关。

⑻ 潜在并发症：药物的副作用如骨髓抑制、可逆性脱发、胃肠道反应有关。 ⑼ 恐惧：侵入性治疗、护理操作较多、患儿年龄较少有关.

护理措施

1、维持正常体温 ⑴ 定期监测体温,根据热型和热度给予物理降温或退热药，密切观察降温效果（① 低热嘱多饮水,温水擦浴；② 中热予冰敷,部位为额部、腋窝、腹股沟，忌枕后、心前区、腹部、脚底冰敷;③ 高热遵医嘱给予退热药:美林、泰诺林等）；⑵ 即用乙醇和安乃近擦浴以免降低白细胞和增加出血倾向；⑶降温时出汗较多，嘱家属及时擦干汗液。

2、防止感染 ⑴ 环境：做好保护性隔离，保持病房通风、干净整洁，有条件者每日紫外线消毒30分钟；保持床单位整洁,病人物品专人专用，每星期更换床单被套，嘱病人家属勿在床上堆放过多物品；⑵ 个人：教会家长及患儿正确洗手的方法；保持口腔清洁，饭前饭后、睡前用泰唑漱口水漱口，宜用软毛刷或棉签,以免损伤口腔黏膜，继发感染;勤换衣裤，保持皮肤和肛周清洁干燥;保持大便通畅，便后用1:5000PP芬坐盆15—20分钟；⑶ 医源性：接触患儿前后应洗手；严格执行无菌操作，遵守操作流程。⑷ 观察感染早期征象:定期监测患儿生命体征；观察口腔、皮肤、静脉穿刺点、肛周有无红肿、破损等异常情况；发现感染征象,立即报告医生，遵医嘱使用抗生素,并加强家属的健康教育。

3、加强营养 ⑴ 给予高热量、高蛋白、富含维生素、矿物质而易消化的饮

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