民间纠纷受理调解登记表

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民间纠纷受理调解登记表



纠纷类别： 编号：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，于 年 月 日达成如下协议：

协议履行情况：

因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 登记人（签名） 登记日期 年 月 日

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