新生入学体检证明

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新生入学体检证明



姓名__________ 性别_____ 出生_______年_____月______日 父亲姓名_________________ 联系电话____________________ 母亲姓名_________________ 联系电话____________________ 家庭住址___________________________________________________ 检查项目 肺结核 先天性心脏病 风湿性心脏病

哮喘 既往病史 高度近视情况 身体肥胖情况

检查结果



主检医师 主检医师 主检医师 主检医师 主检医师 主检医师 主检医师

签名



体检单位盖章：

说明：

1、体检单位为县市卫生院及以上。

2、肺结核检查需提供结核菌素实验结果报告单或胸透合格证明。 3、入学时将此表和医院出具的体检结果材料（盖医院章）一同交给班主任，班主任收齐，以级部为单位汇总后（按照花名册顺序）交教育处卫生管理科。

4、新生入学后，按照教育局要求，学校将在十一月份左右组织全体学生体检，对隐瞒病史及有传染病的，将追究相应责任。 年 月 日

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