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高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况家庭通讯信息
姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 详细通讯地址 邮政编码 姓名
年龄
□是□否
性 别 政治面貌 毕业 学校
出生年月
民 族
入学前户口 个人 特长 烈士子女
□城镇 □农村
□是□否
单 亲
□是□否
与学生关系
联系
（区号）－
电话 工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
家庭成员情况 影响家庭经济 状况有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
经办人签字：
签章 民政部门信息
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名 身份证号码 学 院 年 级
班
系 性 别
政治面貌
在校联系电
话
出生年月
家庭人均 年收入 专 业
民 族
元
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
A.家庭经济一般困难 □
民主评议
推荐档次
B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年 月 日
认定决定
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整
院（系）为 。 意见
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生
资助 。 管理
负责人签字：
机构意见 年 月 日
（加盖部门公章）
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/f7b710f3473610661ed9ad51f01dc281e43a5623.html
2022-12-26
