中学生心理健康档案(完整版)

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中学生心理健康档案(完整版)

清河县王官庄中学

年级 班学生心理健康汇总表



档案号

学生姓名



性别

家庭类型



关注程度（心理干预）评估



备 注

注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。




中学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案表



姓 名

基本 情况

班 级 籍 贯 性 格



性别 民族



出生年月 政治面貌





近期免冠 小2寸照片



现寄住地址 爱 好 特 长

健康状况



是否独生子女

生理缺陷



Emall（或QQ号）

个人 身体 状况

血 型 既往病史 身体发育 家庭人口 父 亲

家庭 状况

母 亲



身高： CM， 身高 偏低∕正常

宗教信仰 年龄 年龄



职业 职业

体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭住址

文化程度 文化程度





家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境

选项下打√

万元 家庭类型

家庭气氛

一 般

失败经历



核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差

较 差

很 差

较好 / 一般 / 差 很 好

较 好

学习成绩 学习态度

学习 生活 状况

考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动

班干部锻炼

各项获奖

人际 关系 状况 成长经历

个人成长（学习及生活）中

遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估

与父母家人 与老师关系 与同学关系

一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注

备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职

心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/f7962b625beef8c75fbfc77da26925c52dc59122.html