疾病诊断证明书格式

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《疾病诊断证明书格式》，欢迎阅读！





疾病诊断证明书格式

【篇一： xx 医院疾病诊断证明书模板】

xx 医院疾病诊断证明书存根

姓名性别年龄门诊或住院号：

地址或单位：电话： 病情摘要：诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日

注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及骑缝 章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。 5、医师签名处应有执业医师审核签名

xx 医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号： 地址或单位： 电话： 病情摘要： 诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日

注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。









【篇二：疾病诊断证明书】

疾病诊断证明书 姓 名 医保证号

主要病史及治疗经过 诊断部门 意见

县医保专委会意见 性别 年 龄 人员类别 单位名称

医师签字： 年月日 医师签字： 年月日






（章） 年月日

县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上 的医师填写。 ⒉“主要病史及治疗经过 ”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。

⒊“诊断部门意见 ”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。



【篇三：疾病证明书样本】



疾病诊断证明书 姓 名

医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见县医保专委会意见性别年 龄

人员类别 单位名称 医师签字： 年月日 医师签字： 年月日 （章）年月日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日负责人签字： 年月 日注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任 以上的医师填写。 ⒉ “主

要病史及治疗经过 ”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。

⒊“诊断部门意见 ”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇二： xx 医

院疾病诊断证明书模板 xx 医院疾病诊断证明书 存根姓名性别年龄门诊或住院号： 地址或单位：电话： 病情摘要： 诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 3 、涂改无

效。 4、只作当时疾病证明。 5、医师签名处应有执业医师审核签名 xx 医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号： 地址或单位： 电话： 病情摘要： 诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效 3、涂改

本文来源：https://www.wddqxz.cn/f77542e288d63186bceb19e8b8f67c1cfad6ee89.html