台湾居民来往大陆通行证申请表(口岸专用)

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台湾居民来往大陆通行证申请表

（口岸专用）

姓 名 出生日期（公 历）

台湾相关 材 料

张三 19800101

性 别 出生地

男 台北

身份证号码： A123456789 住 所：台湾省台北市



正面免冠半身 彩色照片 大小：40X30mm

12345号123室

申请类别 三个月一次有效台湾居民来往大陆通行证

住 址：北京市朝阳区XX小区XX单元XXX室 联系电话：12345678901 工作单位：北京市姓 名：李四

本人大陆 联系方式 紧急情况 联 络 人

XXX公司

联系电话：10987654321

申请人声明

我保证所提交、填报的资料真实有效，并愿承担法律责任。



申请人签名： 张三 监护人签名：

年 月 日 注：不具有签名能力的申请人可不签名，签名应当字迹工整，横向书写。

监护人证件名称

监护人证件号码

受理、审批机关意见

受理 意见 审批 意见



已核对申请人相关证明原件，同意受理。





受理人： 年 月 日

□同意 □不同意 （理由： ） 审批人： 年 月 日

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