儿童入学入托体检表

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儿童入学（入托）健康体检表







姓名 性别 年龄 出生日期 年月 日

既往病史



1.先天性心脏病 2.癫痫3. 高热惊厥 4.



哮喘5.其他

过敏史



儿童家长确认签名





体重 Kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤



左 左

视力

耳

右



左

口腔

右



牙齿数



休格检查

眼

右



龋齿数



头颅



胸廓



脊柱四 肢



咽部



心肺



肝脾

外生殖 器

其他



辅助检查

血红蛋白（Hb） 肝功检查



其他





检查结果 医生意见


医生签名： 检杳单位：

休检日期：



年 月 日 （检杳单位盖章）

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